Бланк_согласие

Приложение

к Инструкции о формах и порядке дачи

и отзыва согласия на внесение

и обработку персональных данных, информации, составляющей врачебную тайну, отказа от их внесения и обработки

и порядке информирования о праве

на отказ от внесения информации, составляющей врачебную тайну,

в централизованную информационную систему здравоохранения

Форма

Форма Согласие (отказ), отзыв согласия пациента (лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении») на (от) внесение(я) и обработку(и) персональных данных пациента и информации, составляющей врачебную тайну

Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения пациента или лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________ серия _______ номер ___________ кем выдан _____________________________________, дата выдачи ___ ___________ ____ г., идентификационный номер ____________________, проживающий по адресу: ______________________________________________________, адрес электронной почты, контактный номер телефона: _____________________________ ____________________________________________________________________________, ____________________________________________________________________________ («даю согласие на», «отказываюсь от», «отзываю согласие на» – нужное указать)

внесение(я) и обработку(и) персональных данных и информации, составляющей врачебную тайну, при формировании электронной медицинской карты пациента, информационных систем, информационных ресурсов, баз (банков) данных, реестров (регистров) в здравоохранении в отношении ___________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) пациента (заполняется в случае дачи согласия (отказа), отзыва согласия лицом, указанным в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

____________           ____________________________________________________________ (подпись)                (инициалы, фамилия пациента, или лиц, указанных в части второй статьи 18

Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

____________           ___________________________________________________________ (подпись)                                                    (инициалы, фамилия медицинского работника)

___ _______________ 20___ г.

Attachments:

Бланк_согласие

[Бланк_согласие]

33 kB